Vytváranie návyku cez dopamínové méty? Dentálny hygienik Peter Kramárik využíva v práci aj neurovedu

Ako svoje poslanie si vybral pomáhať najmä parodontologickým pacientom. Za nedodržiavaním kľúčových vecí v ústnej hygiene podľa neho nie je lenivosť, ale spôsob, akým funguje náš mozog. Bc. Peter Kramárik sa niekoľko mesiacov venoval skúmaniu prepojenia neurovedy s vytváraním návykov správnej ústnej starostlivosti. Ponorte sa do tejto témy spolu s ním v pútavom rozhovore a pozrite sa na motivovanie pacientov či nastavovanie ich cieľov novým spôsobom.

Peťo, dá sa mať zdravé zuby bez správnych návykov?

Určite nie a už vôbec nie dlhodobo. Návyky sú kľúčové a treba chápať, že sú o zmene nervových dráh. Keď pacientov niečo učíme v ambulancii, učíme cudzí nervový systém, preto je potrené vedieť, ako tento systém pracuje. Iba vtedy vieme pacientov efektívne motivovať.

Neexistuje však univerzálny návod, veľmi dôležité je sa s tým pacientom rozprávať. Treba najskôr vedieť, aký má ten pacient režim, ako funguje počas dňa atď. A podľa toho cieliť na jeho nervový systém.

Mnohí dentálni odborníci či odborníčky ako hlavný zdroj frustrácie často opisujú, že oni pacienta niečo naučia, ale keď príde o pol roka, o rok, tak vidia, že to nerobí. Vnímaš to rovnako? Je to za teba najväčšia výzva na práci dentálneho hygienika?

Áno, v mojej práci to vnímam o to viac, že väčšina mojich pacientov sú parodontologickí pacienti, takže už prichádzajú s poškodením závesného aparátu zuba. A napriek vysokej úspešnosti, čo sa týka zastavenia parodontitídy a zápalov, je aj v mojej práci najdôležitejšie, či vôbec a ako dlho udržím zápal zastavený. A toto je o návykoch.

Pretože môžeš byť akokoľvek zručný dentálny hygienik alebo hygienička, no ak pacienta nenaučíš návyky a nenavedieš ho na systém, o pár týždňov je problém naspäť. A na druhej strane, pol rok je veľmi krátka doba, keď sa to porovná s desiatkami rokov, ktoré si tí pacienti vytvárali či nevytvárali nejaké návyky respektíve utvrdzovali sa v nejakom systéme, ktorý ty ako odborník či odborníčka teraz chceš zmeniť.

Kľúčová je trpezlivosť. Nemusí to byť dokonalé o pol roka na recalle, potrebné je vidieť progres. Niekoho správne návyky naučím za dva mesiace, niekoho za dva roky, ale podstatné je, že nestojíme na jednom mieste. Tie dva roky sú malá investícia na to, aby mal pacient ďalších 30-40 rokov zdravé zuby a ďasná.

Za spojením učiť návyky si máme predstaviť aj to, že dentálni hygienici dnes majú byť aj dobrí psychológovia?

Dnešná stomatológia je z veľkej časti o psychológii. Pretože bez ohľadu na to, ako dobre im všetko vysvetlíme, niektorí pacienti majú skrátka pred sebou takzvanú stenu. Jednoducho vedia, čo majú robiť, vedia, prečo to majú robiť, ale napriek tomu to nedokážu začleniť do svojho dňa, nevedia svoj nervový systém presvedčiť o tom, aby to urobil.

Na druhej strane, keď chodím školiť dentálne hygieničky a hygienikov ergonómiu, tak 90% z nich priznáva, že sa nevedia donútiť cvičiť. Napriek tomu, že majú problémy, majú bolesti. A títo istí dentálni hygienici alebo lekári potom krútia hlavami nad pacientmi, že ich nepočúvajú a nerobia, čo im odporučili.

Tí pacienti sú na tom úplne rovnako s medzizubnou kefkou ako my s cvičením. A teda to, čo ten nervový systém presvedčí a čím sa ten cyklus zlomí, je vytvorenie návyku.

Ako dlho sa taký návyk vytvára? Zvyklo sa hovoriť o 21 dňoch.

Štúdia z roku 2010 hovorí, že návyk sa môže vytvárať od 18 do 254 dní. Nie je to však o tom, že mám pevnú vôľu, tak si všetky návyky budem vytvárať napríklad 20 dní. Ten istý človek si môže jeden návyk vytvoriť za 20 dní a iný návyk za 200 dní. Je to o množstve dopamínu, o cieli, ktorý si stanovím, o dôležitosti toho návyku. A je to rozhodne aj o hrozbách, ktoré by pre mňa znamenalo nevytvorenie si toho návyku, napríklad môže ísť o poškodenie zdravia.

Dejú sa pri vytváraní návyku aj nejaké konkrétne procesy na biologickej úrovni? Resp. čo presne sa vo mne odohráva, keď sa snažím vytvoriť si návyk?

Návyk vzniká tak, že náš nervový systém sa niečo učí. A na to niečo nové sa tvoria nervové dráhy. A tvoria sa rôzne rýchlo podľa typu návyku, ale aj podľa toho, kedy počas dňa si ho osvojíme, pretože to zas súvisí s rôznou produkciou dopamínu počas dňa.

Tento okruh, ktorý má na starosti učenie, pozostáva z rôznych častí. Amygdala analyzuje nejakú hrozbu alebo aj pozitívny dopad toho návyku. Čiže dá tomu celému nejakú emóciu. Potom je tam hipokampus, ktorý si pamätá, prečo to celé robíme, pamätá si tú emóciu z amygdaly. A potom sú tam bazálne gangliá, respektíve ich časť s názvom striatum, ktorá nám dáva pocit spokojnosti, eufórie a teda generuje nejaký začiatok tej akcie.

No a potom je tam prefrontálna mozgová kôra, ktorá sleduje správanie podľa tých cieľov. Pomáha myslieť dopredu na dôsledky. Prefrontálna kôra nám hovorí, či sa nám to vôbec oplatí robiť a prečo. Dáva nám akoby emóciu výsledku. Kým amgydala nám dáva emóciu v začiatku, prefrontálna kôra nám hovorí, že aha, tak sem sa teda dostanem.

Ale keď príde moment, že som unavený napríklad po celom dni cestovania, práce, a podobne a prosto sa chcem tej medzizubke vyhnúť, tak čo ma dokope k tomu, aby som sa jej nevyhol?

Tu práve hrá dôležitú úlohu dopamín, ktorý to celé poháňa a večer sa tej medzizubke môžeš vyhnúť práve preto, že večer je ho najmenej. Dopamín je molekula, ktorá je spojená s motiváciou, nie s potešením a odmenou, ako si mnohí chybne myslia.

Dobre to ilustruje zaujímavá štúdia na zvieratách aj ľuďoch, ktorá merala mieru potešenia z jedla. Keď testovaným subjektom vyblokovali dopamín, nemali motiváciu sa presunúť k jedlu, prekonať tú prekážku či vzdialenosť, aby si išli to jedlo zobrať. Ale keď potom to jedlo priniesli priamo k ľuďom resp. zvieratám a oni ho zjedli, tak miera potešenia bola úplne rovnaká, ako keď ten dopamin vyblokovaný nebol. Čiže dopamín je spojený s motiváciou. A večer ho máme málo, s čím je spojený pojem limbic friction alebo limbické trenie.

Ty ako hygienik nejak pracuješ s týmto kolísaním dopamínu v rámci dňa? Hovorí sa, že medzizubku je najlepšie použiť pred spaním, ale ak sa ti u pacienta nepodarí vytvoriť návyk na medzizubku, odporučíš mu ju používať v prvej polovici dňa?

Áno, ak to pri niekom takto odpozorujem, skúsim plán B, tzn. používanie medzizubky ráno, doobeda alebo hneď po obede. Vždy sa s pacientmi rozprávam, aký majú režim, kedy vstávajú, na aké smeny pracujú. Veľmi dôležité je uvedomiť si, že tých zhruba 9 hodín po zobudení sa nám lepšie vytvárajú nové návyky, ktoré si vyžadujú sústredenie a viacej námahy. Lebo práve vtedy máme najviac dopamínu, adrenalínu aj kortizolu. Určite je pre mňa lepšie, keď pacient medzizubnú kefku použije každý deň do obeda alebo cez obed, než každý štvrtý večer.

To znamená, že odporúčaš aj ostatným dentálnym hygienikom a hygieničkám začať návštevu pacienta takou akoby anamnézou životného štýlu a každodenného režimu a potom tieto informácie využívať pri motivácii a vytváraní návyku?

Presne tak. Je to veľmi dôležitá časť, lebo to je také prvé spoznanie pacienta, ktorého som nikdy nevidel. Zároveň už zdravotný stav sám o sebe mi povie veľa, na čo sa zacieliť pri motivácii, keďže zápalové stavy a parodontidíta sú prepojené aj s celkovým zdravím. Pacienta so zápalom ďasien viem motivovať aj týmto, keďže štúdiami sú dokázané súvislosti s upchávaním ciev či mozgovou príhodou.

A keď si sadne do kresla, tak sa s ním rozprávam, aby sa uvoľnil. Najprv sa spýtam, či už bol na dentálnej hygiene, kedy naposledy, ako dlho to trvalo, či to bolo nejako bolestivé. Prosto také „ľahké“ témy, o ktorých sa pacienti dokážu bez problémov rozprávať. Až neskôr sa opýtam na pomôcky – na to, akú kefku a pastu používa a až na konci sa opýtam, či používa medzizubnú kefku. Tá otázka totiž môže byť nekomfortná, keďže mnohí cítia, že by ju používať mali a môžu cítiť pocit viny, preto sa to pýtam až neskôr, keď už je pacient uvoľnenejší.

Spomínal si, že spolupráca s pacientom je aj o vytýčení si cieľa, za ktorým spolu máte ísť. Ako tento cieľ vytýčiť s pacientom tak, aby bol efektívny v budovaní návykov?

Cieľ má byť realistický. Je chybou zadať pacientovi naraz príliš veľa pomôcok alebo priveľa veľkostí medzizubných kefiek, pretože si rovno povie, že toto asi nie je úplne pre neho. Alebo nebude nič používať poriadne a správnou technikou. Ako som spomínal na začiatku rozhovoru, mnohí naši pacienti majú pred sebou desiatky rokov života, takže buďme trpezliví a postupujme tak, aby to bolo efektívne. Čiže cieľ nemá byť príliš zložitý. Na druhej strane nemá byť ani príliš jednoduchý. Vtedy totiž hrozí, že sa nedostaví výsledok, napríklad zlepšený stav ďasien. A práve priebežný výsledok je niečo, čo pacienta ďalej motivuje.

Je zároveň veľmi dôležité pomáhať pacientovi ten cieľ udržiavať alebo ho aj aktualizovať. Niektorí dentálni hygienici fungujú tak, že pacienta vidia možno dvakrát behom týždňa a potom sa vidia až o pol roka. A pacienta v tom nechajú samého. To je veľmi dlhá doba na to, aby si pacient udržal tú emóciu. Ďalšia vec je, že pacient tak nedostáva odmenu za ten cieľ, pochvalu, nedostáva dopamín. A dopamín je vlastne to, čo nás ženie ísť ďalej. Neskončiť tým cieľom, ale ísť na ďalší, posúvať sa.

Ako tento „dopamínový“ postup vyzerá u teba v ambulancii?

Napríklad príde na prvú návštevu pacient, ktorý nepoužíval medzizubné kefky a teda je tam prítomný zápal. Indikujem mu 2 veľkosti medzizubných kefiek a dáme si cieľ, že o dva týždne potrebujem, aby prišiel bez krvácajúcich ďasien.

On príde o dva týždne a oznámi mi, že používal iba jednu veľkosť, pretože do zadných zubov sa mu tá väčšia horšie zavádzala. Sústredím sa na to pozitívne a pochválim ho, že je skvelé, že medzizubkoval každý deň a že vidieť, ako sa mu ďasná na predných zuboch krásne zhojili. A už dostal dopamín. Následne sa dostaneme k tomu, že ďalším cieľom je doladiť aj zadné zuby, pretože kvôli nedostatočnej veľkosti medzizubnej kefky tam zápal neustúpil. A na návštevu o 2 týždne už teda máme vytýčenú ďalšiu dopamínovú métu.

Páči sa mi pojem dopamínová méta.

Volám tak presne tie kľúčové momenty počas prvých týždňov či mesiacov, kedy je absolútne zásadné udržiavať u pacienta tú iskru. A práve dopamínové méty sa o to starajú. Vidieť napríklad pacienta so zapálenými ďasnami až polroka či rok po dentálnej hygiene a nácviku čistenia je za mňa neefektívne, pretože šanca, že bude dodržiavať vytýčený cieľ, je realisticky pomerne malá. Navyše sa pripravujeme o možnosť ten cieľ priebežne upravovať podľa rýchlosti progresu či iných okolností u pacienta. Samozrejme mám aj pacientov, ktorí chodia raz ročne a prakticky na ich zuboch nemám čo robiť. Pri nich je takýto interval úplne v poriadku.

Na záver ma zaujíma tvoja odpoveď na odvekú otázku, či funguje lepšie pozitívna motivácia alebo motivácia cez nejaký strach?

Ja som určite za to B. Aj náš organizmus bude lepší v predchádzaní nebezpečenstvu, než v nasledovaní toho, čo chceme alebo čo si predstavujeme. Sme stvorení, aby sme prežili a máme to zakódované v DNA. V jednej zaujímavej štúdii o dôchodkovom sporení rozdelili ľudí na dve skupiny. Obom vysvetlili, aké dôležité je sporiť si na dôchodok. Polovici však ukázali cez AI vygenerované ich staršie ja o 40 rokov. Vizuálne im zvedomili, že nebudú takí mobilní, takí silní a produktívni. Druhej skupine to neukázali. Tá prvá skupina si začala odkladať výrazne viac. Čiže ten pocit určitého strachu funguje. Navyše dnes už vieme, že problémy v ústach dokážu ohroziť aj naše celkové zdravie a aj toto je téma, ktorej sa s pacientmi často venujeme.

Spomenieš si na nejaký prípad, keď ti všetko tieto poznatky o motivácii, budovaní návykov a nastavovaní cieľov naozaj zafungovali u človeka, ktorého si dlho nevedel “zlomiť”?

Mal som pacientku, ktorá sa roky nevedela dostať do medzizubných kefiek. Raz prišla tesne po preventívnej prehliadke, na ktorej ju zubný lekár pochválil za zuby bez kazov, čo pre mňa bolo nepochopiteľné, keďže musel vidieť zápal a opuchnuté ďasná. Vysvetlil som jej, že mikrobióm môže byť nielen kazotvorný, ale aj plný paropatogénov, ktoré spôsobujú zápal a postupne ničia kosť. Povedal som jej, že so zubnou kefkou si čistí naozaj skvele a na týchto plochách prakticky nemám čo robiť (zvýšil som jej dopamín), a preto by ma o to viac mrzelo, ak by raz mala o zuby prísť. Navyše som jej vysvetlil, že po eventuálnej strate zubov by sa do chrupu s nedostatkom kosti nedali zaviesť ani implantáty a skončila by s vyberateľnou protézou.

S viditeľne pohnutým výrazom v tvári mi povedla, že až do takýchto súvislostí si to nikdy nespojila. Že síce vedela, že aby mala zdravé zuby, má používať medzizubku, ale nikdy nepočula, že by si napríklad na noc musela vytiahnuť zuby a tak spať vedľa svojho budúceho partnera.

Dohodol som si s ňou každodenné používanie jednej veľkosti medzizubnej kefky a kontrolu po 3 týždňoch. Dostavila sa s perfektne zahojenými ďasnami, za čo som ju veľmi pochválil – ďalší dopamín a nabudenie na ďalší cieľ. Tým bolo rekalibrovanie a pridanie ďalšej veľkosti (keďže ďasná odpuchli) a následne kontrola o 3 mesiace. Dodnes si tá pacientka poctivo čistí medzizubné priestory.

Takže efektívna motivačná hrozba na úvod a potom dobre nastavené dopamínové méty.

Presne tak. (úsmev)

Bc. Peter Kramárik

Dentálny hygienik s 15-ročnými skúsenosťami sa už počas štúdia na Prešovskej univerzite venoval prednáškovej a školiteľskej činnosti, v ktorej pokračuje dodnes. Je dlhoročným inštruktorom vzdelávacieho konceptu iTOP. Dentálnych odborníkov a odborníčky školí aj v ergonómii a pomáha im vykonávať ich profesiu bez bolestí svalov či kĺbov. Vo svojej ambulancii v Trnave sa zameriava najmä na parodontologických pacientov.